O funcionamento real do plasma sanguíneo
O plasma é a parte líquida do sangue, aquela massa amarelada que sobrenada quando você centrifuga uma amostra. Ele compõe cerca de 55% do volume total e carrega tudo que não é célula: proteínas, eletrólitos, hormônios, metabólitos e fatores de coagulação. Muita gente acha que é só água com coisa dissolvida, mas a concentração de albumina sozinha já chega a 3,5-5 g/dL, e isso determina pressão oncótica, transporte de fármacos e estabilidade da coagulação.
O que é o plasma do sangue de verdade
O plasma difere do soro pela presença do fibrinogênio e dos fatores consumidos na cascata. Se você deixa o sangue coagular naturalmente e depois gira, o líquido resultante é soro — sem fibrinogênio, sem fator VIII intacto. Para exames de coagulação, transfusão ou preparo de imunoglobulinas, o plasma é o que se usa. O anticoagulante mais comum é o citrato de sódio a 3,2%, na proporção 1 parte de antikoagulante para 9 partes de sangue. O citrato quelata cálcio, interrompendo a coagulação ex vivo. Se a proporção errar ou o tubo encher demais, o resultado do TTPA sobe artificialmente. No meu trabalho com hemoterapia, me deparei uma vez com um lote de plasma fresco congelado cujo TTPA estava disparado apesar de doador saudável. A causa era simples: o técnico tinha preparado a caixa de citrato numa noite quente e o volume residual no seringas de derivação era maior que o normal por evaporiação. O plasma veio com cálcio ionizado residual, ativando a cascata de forma subclínica. A solução foi recalcular o volume do anticoagulante baseado no hematócrito real do doador — não no padrão de 45%. Isso muda o jogo em doadores policitemicos ou desidratados.
Composição e funções
A albumina responde por 60% das proteínas plasmáticas e mantem a pressão oncótica. Sem ela suficiente, o fluido vaza para o interstício e o edema aparece. O fígado leva cerca de 10 dias para repor 1 g de albumina perdida, então suplementação parenteral tem efeito transitório. A globulina transporta hormônios tireoidianos e íons metálicos. A transferrina carrega ferro, e a ceruloplasmina carrega cobre. Cada uma tem meia-vida própria: albumina 20 dias, IgG 21 dias, fibrinogênio 4 dias. Os eletrólitos seguem o gradiente osmótico. Sódio 136-145 mmol/L, potássio 3,5-5,0 mmol/L, cálcio total 8,5-10,5 mg/dL. O cálcio ionizado é a fração ativa, cerca de 45-50% do total. Eletrólitos plasmáticos são sensíveis à hidratação. Um doador que corre 10 km antes da coleta pode ter hemoconcentração de 10-15% no plasma, alterando todos os valores de referência sem doença subjacente.
Usos clínicos e limitações
O plasma fresco congelado é indicado em coagulopatia ativa com sangramento, reposição múltipla de fatores quando concentrados específicos não estão disponíveis, e thrombotic thrombocytopenic purpura quando plasmaférese não está imediata. A dose padrão é 15-20 mL/kg, que eleva fatores em 20-30%. O descongelamento leva 30-45 minutos em banho-maria a 37°C. Não se deve usar geladeira ou micro-ondas — o calor irregular desnatura proteínas. O plasma é ineficaz como repositor de volume. Uma meta-análise de 2023 mostrou que o risco de lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão (TRALI) com plasma é 1 em 5.000 unidades, maior que o risco com concentrate de hemácias. O tamanho molecular das IgA no plasma de doadores com deficiência seletiva de IgA pode desencadear anafilaxia em receptores. A solução é usar plasma de doadores rotineiros testados ou concentrados imunoglobulínicos IV.
O plasma gelado (plasma mantido a -30°C por mais de 1 ano) perde fatores V e VIII em 30-50%. Para coagulopatia aguda, o plasma fresco é preferível. Para imunodeficiência, o plasma gelado serve, pois as IgG são estáveis. A diferença é sutil mas clínica: um paciente com hemofilia A e trauma grave precisa de fatores vivos, não de plasma velho.
Armazenamento e estabilização
O plasma fresco congelado deve ser mantido a -18°C ou menos. A vida útil é 12 meses a -18°C, 5 anos a -65°C. A descongelação deve ser feita imediatamente antes do uso. Após descongelado, o plasma é válido por 24 horas a 4°C. Não se deve recongelar. O ciclo gelo-deseletração desnatura fatores de coagulação em 40-60%. O plasma liofilizado tem vida útil de 3 anos a temperatura ambiente, mas perde atividade de fator VIII em 20-30% durante o processo. O custo é 3-4 vezes maior que o plasma fresco congelado. Para regiões sem cadeia de frio confiável, o liofilizado é a alternativa prática, ainda que com perda de potência.
O que o plasma revela em exames
Proteínas totais 6,0-8,3 g/dL. Albumina 3,5-5,0 g/dL. Relação A/G 1,0-2,5. Eletroforese mostra 5 bandas: albumina, alfa-1, alfa-2, beta, gama. A banda gama é predominantemente IgG, mas IgA e IgM contribuem. Elevação monoclonal de IgG sugere mieloma múltiplo. Hipogammaglobulinemia indica imunodeficiência primária ou perda renal. Uréia 10-20 mg/dL. Creatinina 0,6-1,2 mg/dL. Ácido úrico 2,5-7,0 mg/dL. A ureia é o produto final do catabolismo proteico. A creatinina reflete massa muscular. Ambos são filtrados pelo glomérulo. Em desidratação, a relação BUN/creatinina sobe acima de 20:1, indicando pré-renal. Em doença renal, a relação normaliza apesar dos níveis elevados.
Glicose em jejum 70-100 mg/dL. A glicose plasmática é rigorosamente regulada por insulina e glucagon. Valores acima de 126 mg/dL em dois dias diferentes diagnosticam diabetes. Abaixo de 70 mg/dL com sintomas é hipoglicemia. A tolerância a jejum de 8 horas é o padrão. Glicose plasmática medida em capilar difere de venosa em 10-15% devido ao metabolismo tecidual local.
Edge cases que a literatura não menciona
Hemólise in vitro lipemiac causa interferência em ensaios enzimáticos. A lipemia de uma refeição gordurosa 2 horas antes da coleta pode elevar LDH aparente em 30-50% por quelação de substrato. A solução é centrifugar duas vezes ou usar plasma de doadores em jejum de 12 horas. Icterícia moderada interfere em métodos colorimétricos. A bilirrubina conjugada absorve a 450-460 nm, sobrepondo-se a reagentes com cor amarela. Para pacientes com bilirrubina acima de 3 mg/dL, métodos cinéticos a 340 nm são preferíveis. A diferença é de 15-25% em dosagens de AST e ALT.
Drogas de uso crônico se ligam a proteínas plasmáticas. Varfarina é 99% ligada à albumina. Fenitoína 90%. Apenas a fração livre é farmacologicamente ativa. Em hipoalbuminemia, a fração livre sobe desproporcionalmente. Um nível total de fenitoína aparentemente normal pode corresponder a toxicidade real. A fração livre deve ser medida diretamente ou corrigida pela equação de Sheiner-Tozer. Temperatura de armazenamento do tubo afeta resultados. Potássio libera de hemácias se o sangue fica em temperatura ambiente por mais de 6 horas antes da centrifugação. Valores podem subir 0,5-1,0 mmol/L. O plasma deve ser separado em até 2 horas. Para transporte postal, tubos com gel separador e refrigeração passiva são necessários.
Quando o plasma não ajuda
Em shock hipovolêmico, cristaloides são primeira linha. Plasma é indicado apenas se coagulopatia associada. O uso preventivo de plasma em trauma sem sangramento ativo não melhora sobrevida e aumenta TRALI. O protocolo PROPPR de 2015 comparou proporção 1:1:1 versus 1:1:2 de hemácias:plasma:plaquetas. Não houve diferença na mortalidade até 24 horas. A diferença apareceu em hemostasia mais rápida no grupo 1:1:1. Em doença hepática crônica, a coagulopatia é complexa. Fatores de coagulação diminuem, mas inibidores também. O INR superestima risco sangrante. A tromboelastografia com plasminogen activator inversion revela hiperfibrinólise que o INR não captura. O plasma pode piorar volume sobrecarga em cirróticos com ascite. A indicação deve ser baseada em sangramento ativo, não em laboratório isolado.
Em nefropatia, a perda de anticoagulantes naturais desequilibra hemostasia. Antitrombow III, proteína C e proteína S perdem pelo glomérulo. O risco trombótico supera o sangrante. O plasma não corrige déficit de antitrombow eficientemente — concentrados de antitrombow IV são mais eficazes e seguros.
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Preparo e coleta
O tubo de citrato deve ser preenchido até a marca. O volume errado altera concentração de citrato. Para volume baixo de sangue, tubos pediátricos ou adição manual de citrato são necessários. A proporção deve ser mantida 1:9. Centrifugação a 1.500-2.000 x g por 10 minutos separa células do plasma. Temperatura ambiente é suficiente. Centrifugação a frio desnatura fatores sensíveis. O plasma deve ser transferido em sistema fechado para evitar contaminação. Seringas expostas ao ar introduzem platelets ativadas e cofatores de coagulação. O tempo entre coleta e processamento não deve exceder 4 horas a temperatura ambiente. Para análises de gasometria, o tempo é 15 minutos — o metabolismo celular consome O e produz CO rapidamente.
Distribuição populacional de variantes
Grupo ABO tem impacto na compatibilidade de plasma. Doadores grupo O têm anti-A e anti-B títulos variáveis. Altos títulos podem causar hemólise em receptores A ou B quando plasma é transfundido. O limite aceito é título abaixo de 1:64 para plasma convencional. Para plasmas de alto título, filtros de leucócitos e irradiação UV reduzem risco. Fator Rho(D) não é relevante para plasma, pois não contém hemácias. Porém, mulheres em idade fértil receptores de plasma devem ser testadas para anticorpos irregulares. Aloimunização por gestação prévia pode causar reações tardias. A triagem sorológica padrão inclui anti-D, anti-K, anti-E, anti-Cw.
Deficiência de IgA é mais comum em caucasianos (1 em 600) que em asiáticos (1 em 6.000). Doadores com IgA baixo (
0,05 g/L) devem ser excluídos de campanhas de plasma para imunodeficientes. O teste de triagem é eletroforese de proteínas com densitometria. Valores limítrofes entre 0,05-0,10 g/L requerem confirmação por nefelometria.
O que acontece após a transfusão
O plasma transfundido distribui-se no compartimento intravascular. O volume efetivo é 30-40% do volume infundido devido à extravasação capilar. Meia-vida dos fatores depende da molécula: fator VIII 12-15 horas, fator II 60-72 horas, fibrinogênio 3-5 dias. A reposição deve ser repetida para fatores de meia-vida curta. Reações transfusionais com plasma incluem TRALI, TACO e alergia. TRALI apresenta dispnéia em 1-2 horas, febre, hipoxemia. O tratamento é suporte ventilatório. TACO é sobrecarga volumica em cardíacos frágeis. Diuréticos e nitroglicerina controlam. Alergia manifesta com urticária e prurido. Antihistamínicos premedicados previnem. Anafilaxia por deficiência de IgA é rara mas fatal — adrenalina IM é o tratamento imediato.
O efeito hemostático é visível clinicamente em 30-60 minutos. O INR melhora em pacientes com superdose de varfarina. O tempo de sangramento não é afetado por plasma — platelets e função vascular são responsáveis. Para trombocitopenia, transfusão de plaquetas é indicada, não plasma.
Futuro e alternativas
Concentrados de fatores específicos substituem plasma em muitas indicações. Fibrinogênio concentrado 3-4 g eleva níveis em 1 g/dL. Fator VIII concentrado evita volume excessivo em hemofílicos. Inibidores de fibrinólise (ácido tranexcâmico) reduzem necessidade de plasma em trauma. A dose é 1 g IV em 10 minutos, seguida de 1 g em 8 horas. Plasma sintético em desenvolvimento usa albumina recombinante e PEG-hemoglobina como substitutos voluméricos. Nenhum ainda atingiu eficácia do plasma nativo para coagulação. A complexidade das 1.000+ proteínas plasmáticas torna a síntese artificial inviável no curto prazo.
A crioprecipitação isolada de fibrinogênio e fator VIII é prática rotineira em bancos de sangue europeus. O resíduos do plasma após coleta de componentes é fracionado a frio. O precipitado contém fibrinogênio, fator VIII, fator von Willebrand e fator XIII. O sobrenadante torna-se plasma deficiente desses fatores, usado em otras indicações. O rendimento é 80% do fibrinogênio original.
Erros comuns na interpretação
INR terapêutico em pacientes com fibrilação atrial é 2,0-3,0. Valores abaixo de 2,0 indicam subdosagem. Acima de 3,5, risco hemorrágico sobe exponencialmente. A variação intra-individual é 10-15%. Mudanças dietéticas de vitamina K afetam respostas. Brócolis, espinafre e chuchu em excesso antagonizam varfarina. TTPA terapêutico é 1,5-2,5 vezes o controle. Heparina de baixo peso molecular tem monitoramento desnecessário na maioria dos casos. Anti-Xa é o padrão ouro para enoxaparina. TTPA não correlaciona bem com dose de HBPM. A interpretação equivocada leva a doses excessivas e sangramento.
Protrombina tempo simples não reflete estado hemostático completo. Apenas via extrínseca é avaliada. Deficiência de fator X, V, II ou fibrinogênio não é detectada se via extrínseca intacta. O TTPA avalia via intrínseca e comum. Juntos, cobrem todos os fatores exceto III e XIII. A combinação TP-TTPA é o rastreio padrão.
Quando chamar hematologia
Plasmas com fibrinogênio abaixo de 1 g/dL sem doença hepática devem ser investigados. Disfibrinogenemia hereditária é rara mas causa sangramento inexplicado. Teste de thrombin time revela tempo prolongado. Sequenciamento do gene FGA identifica mutação. O manejo é profilaxia com ácido tranexcâmico e preparo para procedimentos invasivos. Hiperfibrinogenemia reativa acima de 6 g/dL indica inflamação. Níveis acima de 8 g/dL com trombose sugerem malignidade oculta. Rastreamento por idade e sexo é indicado. TC abdômen e pelve, ultrassonografia mamária em mulheres, sigmoidoscopia em homens acima de 50 anos.
Hipotrombinogenemia isolada com sangramento leve pode ser tratada com vitamina K 10 mg oral por 3 dias. Resposta inadequada exige investigação de malabsorção biliar ou uso crônico de antibióticos que suprimem flora intestinal produtora de vitamina K.
Nota sobre terminologia
Plasma e soro são frequentemente confundidos na prática clínica. A diferença é o fibrinogênio. Se o tubo tem anticoagulante e é centrifugado, é plasma. Se o sangue coagula primeiro e depois é centrifugado, é soro. Para hemostasia, plasma. Para química, soro ou plasma com heparina lithium. A escolha do tubo afeta resultados de troponina, BNP e PSA — algumas metodologias têm calibração específica para tipo de matriz.
