Como fazer punção venosa nos membros superiores na prática
Veias dos membros superiores nem sempre são fáceis de encontrar. Tem hora que a veia cai fácil, tem hora que é só superfície e não aguenta a agulha. Já perdi a conta de quantos pacientes eu tentei acesso no braço inteiro antes de achar uma que aceitasse o cateter sem estourar na primeira tentativa. O pulso é o primeiro lugar que eu olho. A veia cefálica no bordo radial do punho geralmente é acessível, mas precisa ter cuidado porque é rasa demais. Se o paciente for idoso ou tiver pele fina, essa veia se move como um fio de linha solto. Eu prefiro estabilizar com o polegar da mão livre, puxando a pele levemente para baixo da veia antes de inserir. Isso evita que ela role.
Anatomia prática: veias dos membros superiores
A cefálica corre pelo bordo lateral do antebraço e sobe pelaFace lateral do braço. A basílica fica no bordo medial e sobe pelaFace medial. As duas convergem para a axila. Entre elas, no sulco bicipital interno, corre a veia braquial. Essa é a mais grossa, mas também mais perigosa porque acompanha a artéria braquial e os nervos mediano e ulnar bem pertinho. O que pouca gente ensina é que a veia cefálica pode ter um ramo de comunicação variável com a basílica no antebraço médio. Se você não consegue acesso no pulso, subir dois ou três centímetros em direção ao cotovelo às vezes encontra um trajeto mais estável. É bom ter isso em mente antes de desistir da veia radial do punho.
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Veias superficiais do antebraço são mais previsíveis que as do braço propriamente dito. No braço, a pele é mais espessa e as veias podem estar mais profundas, especialmente em pacientes com mais massa corporal. Não adianta insistir na face anterior do braço se o paciente tem gordura subcutânea significativa. Nesses casos, volto pro antebraço ou uso o dorso da mão, mesmo que muitos colegas tenham preguiça de fazer nesse local por causa da mobilidade. Um problema que eu enfrento com frequência é veia colapsada. Paciente hipovolêmico, desidratado, em uso de vasoconstritores. A veia some literalmente. O truque que funciona pra mim é hidratação local com compressa morna por cinco a oito minutos antes de tentar. Temperatura dilata. Não é mágica, mas resolve em boa parte dos casos. Outra opção é baixar o membro por alguns segundos, deixar a gravidade fazer o trabalho de preenchimento venoso. É simples, mas muita gente não faz porque está com pressa.
Quando o acesso falha repetidamente, tem gente que vai direto para ecografia. Ecoguiado é eficaz, mas depende de equipamento disponível e da curva de aprendizado. Se você não tem ecógrafo por perto ou não está confortável usando ele, voltar à anatomia de superfície e palpação continua sendo a rota mais viável. O importante é saber a hora de trocar de strategy. O ângulo de inserção também varia conforme o calibre da veia. Veia fina, 10 a 15 graus. Veia mais calibrosa, até 30 graus. Inserir muito aberto em veia superficial é receita para perfurar a parede posterior. Já vi cateter entrar, o sangue voltar, e na hora de advancing o guidão ou o cateter em si, a ponta sair do outro lado da veia. Paciente doi, sangue joga pra fora, e ainda tem que fazer compressão por tempo suficiente.
A fixação também merece atenção. Esparadrapo simples não segura em pele oleosa ou com pelo. Eu uso sutiã adesivo transparente tipo Tegaderm quando possível, e se a veia estiver em região de flexão, como antebraço proximal, preciso ajustar a imobilização pra evitar que o movimento repetido feche o acesso ou cause flebite precoce. O maior erro que eu vejo é insistir na mesma veia três ou quatro vezes seguidas. Isso gera trombose superficial, flebite, e o paciente começa a ter medo. Troca de local na primeira falha. Segue na próxima veia acessível, e só retorna para a primeira se realmente não houver alternativa.
