Qual A Composição Da Urina

O que realmente tem dentro de uma amostra de urina

Eu passei quinze anos no laboratório de clínica geral lidando com urina. Não é glamour. É rotatividade de frascos, pipetas, e interpretação de resultados que às vezes não fazem sentido nenhum. A pergunta qual a composição da urina parece simples, mas a resposta depende muito do contexto clínico, da hidratação do paciente, e de como você coleta a amostra. Vou explicar do jeito que eu vejo na prática, não do jeito que os livros didáticos vendem.

Qual a composição da urina: água, sais e o resto

A urina é principalmente água, algo em torno de 95% em média. O restante são solutos: ureia (cerca de 9 gramas por litro em adultos saudáveis), cloreto, sódio, potássio, cálcio, magnésio, fosfato, sulfato, creatinina, amônia, e traços de hormônios, vitaminas, e metabólitos. A ureia vem do catabolismo proteico. A creatinina é produto da degradação da creatina muscular. Se você tem muita massa magra, excreta mais creatinina. Se come muita carne vermelha, a ureia sobe. Simples assim. Eu já vi gente achando que urina é um fluido estéril. Não é. Tem bactérias, células epiteliais descamadas, muco, às vezes parasitas. O que importa é o equilíbrio entre o que é normal e o que é patológico, e isso só se entende olhando o contexto.

Como interpretar os componentes na prática

Vamos começar pelo óbvio: pH. A urina varia de 4,5 a 8,0. Dietas ricas em proteínas tendem a acidificar. Frutas e vegetais alcalinizam. Um pH muito baixo pode indicar acidose metabólica, infecção por bactérias urinoliticas, ou cálculo renal de ácido úrico. Um pH muito alto pode sinalizar infecção por Proteus, obstrução, ou dieta vegetariana rigorosa. Na prática, o pH isolado não diagnostica nada. Ele orienta. Osgás específicos são densidade relativa. Varia de 1,001 a 1,035. Urina muito diluída é comum em diabete insipidus ou consumo excessivo de água. Muito concentrada, em desidratação ou insuficiência renal. A densidade é o primeiro filtro que eu aplico antes de enviar para a semiquantitativa. Proteína na urina saudável é insignificante, menos de 150 mg por dia. Se aparece proteinúria, especialmente se persistente, eu penso em glomerulopatia, hipertensão não controlada, diabetes mal regulado, ou infecção urinária. O teste de Albúmina/creatinina na urina de amostra casual é o padrão-ouro para triagem de nefropatia diabética. Mais preciso que a tira reativa isolada. Glicose aparece quando a glicemia supera o limiar de reabsorção renal, por volta de 180 mg/dL. Pode ser diabetes melito, mas também gestação, dano tubular, ou ingestão aguda de carboidratos. Eu já vi paciente com glicosúria sem diabetes. Era síndrome de Fanconi adquirida por uso crônico de tenofovir. Sem o histórico de medicação, você perde. Cetonas surgem em jejum prolongado, dieta cetogênica, alcoolismo, ou cetoacidose diabética. Na cetoacidose, as cetonas são beta-hidroxibutirato e acetacetato. O teste de nitroprusseta detecta acetacetato, não beta-hidroxibutirato. Isso significa que em crises de cetoacidose com predominância de beta-hidroxibutirato, o teste pode ser falso negativo. É um detalhe que a maioria dos laboratórios pequenos não comunica. Hemoglobina e hemácias intactas são coisas diferentes. A tira reativa detecta hemoglobina livre, não necessariamente hemácias intactas. Hemoglobinúria pode vir de hemólise intravascular, exercício intenso, infecções graves. Se o microscópio mostra hemácias íntegras, você pensa em origem glomerular ou do trato urinário inferior. Disfúria hemácica, isso é sinal de doença glomerular. Leucócitos indicam processo inflamatório. Piúria assintomática é comum em idosos, gestantes, e portadores de cateter. Leucocitúria sintomática com nitrito positivo é infecção do trato urinário até prova em contrário. Nitrito vem da redução de nitrato por bactérias enterobactérias. Se a urina não ficou tempo suficiente no trato urinário, o teste pode ser falso negativo. O tempo de contato mínimo é quatro horas. Urina recente na bexiga, teste negativo não descarta infecção. Bilirrubina e urobilinogênio indicam problema hepático ou hemolítico. Bilirrubinúria não existe em bilirrubina indireta, só direta. Se aparece bilirrubina na urina, o fígado está com problema de excreção ou a via biliar está obstruída. Urobilinogênio aumentado, hemólise. Diminuído ou ausente, obstrução biliar completa. Na prática, eu começo sempre pela história clínica. Sem ela, a urina é um enigma. Um idoso com febre, dor lombar, proteinúria leve, leucocitúria, e nitrito positivo tem pielonefrite até radiografia mostrar o contrário. Um jovem asmático com eosinofílios na urina e insuficiência renal aguda pode ter nefrite intersticial alérgica por AINEs. O contexto muda tudo.

Coleta e pré-análise: onde a coisa desandamais rápido

A maior parte dos erros começa aqui. Urina de cateter, frasco contaminado, transporte demorado, falta de conservante. Bactérias multiplicam, pH sobe, glicose cai, hemácias lalam, cilindros se dissolvem. Se você não processa em duas horas, guarde na geladeira a 4°C e misture bem antes de ler. Nunca congele para análise de sedimento, os cilindros estouram. Urina de primeiro jogging é o padrão para cultura. Meio fluxo, após higiene local, em frasco estéil. Gestante com bacteriúria assintomática precisa de cultura, não só de tira reativa. Tratamento reduz parto prematuro e baixo peso ao nascer. Negligenciar isso é erro médico grave.

Limitações reais dos testes rápidos

A tira reativa é um triagem, não diagnóstico. Sensibilidade variável, especificidade limitada. Falso positivo para proteína com urina muito alcalina. Falso negativo com concentração elevada de vitamina C. Falso positivo para leucócitos com desinfetantes na coleira. Falso negativo para nitrito com dietas pobres em nitrato ou frequência urinária alta. Eu sempre pedia confirmção com sedimentoscopia quando a tira indica algo clinicamente relevante. Microscópio óptico a 400x mostra células, cilindros, cristais, bactérias, leveduras. Nada substitui olhar o sedimento. A máquina automatizada ajuda, mas o patologista ainda vê mais. Cistos são importantes. Cilindros hialinos podem ser normais após exercício. Cilindros granulares indicam dano tubular. Cilindros leucocitários, pielonefrite. Cilindros eritrocitários, glomerulonefrite. Cilindros epitelial, necrose tubular aguda. Cada tipo conta uma história diferente. Cristais dependem do pH e da concentração. Ácido úrico em urina ácida, fosfato de cálcio em urina alcalina, oxalato de cálcio em qualquer pH mas mais comum em hipercalciúria. Cristais de estruvita, infecção por Proteus. Cristais de cistina, doença hereditária rara. Você identifica o cristal, suspeita da doença.

Quando encaminhar para exame especializado

Proteinúria persistente, mesmo que discreta, pede dosagem de creatinina sérica e taxa de filtração glomerular. Se a relação albumina/creatinina for maior que 30 mg/g, refaça em três meses. Se persistir, nefrologista. Hematúria microscópica sintomática, urologista para investigação de neoplasia do trato urinário, especialmente em tabagistas maiores de quarenta anos. Infecção recorrente, cultura com antibiograma é obrigatória. Automedicação com antibiótico sem exame cobre cultura e mascara resistência. Eu vejo isso todo dia. Paciente toma o que acha que funciona, melhora, volta três meses depois mais resistente. O sistema de saúde paga caro por isso.

Um caso que eu nunca esqueço

Há alguns anos, chegou um homem de cinquenta e oito anos com dor lombar bilateral, febre baixa, e alteração renal moderada. Tira reativa mostrou proteinúria 1+, leucocitúria leve, nitrito negativo, hemoglobinúria negativa. Sedimento com poucos leucócitos, sem bacterioscopia. Cultura negativa. Eu fiquei na dúvida. Pedi ultrassonografia, mostrou hidronefrose bilateral. TC mostrou obstrução ureteral por linfoma retroperitoneal. A proteinúria era tubular, não glomerular. O paciente foi encaminhado para oncologia, iniciou quimioterapia, a função renal melhorou parcialmente. Se eu tivesse parado na tira reativa, esse homem teria morrido de sepse urinária não tratada ou insuficiência renal progressiva. O teste rápido é útil, mas cego sem correlação clínica. O laboratório não substitui o clínico, e o clínico não substitui o laboratório. Os dois precisam conversar.

Resumo prático para quem vai pedir exame

Peça urina tipo 1 com sedimentoscopia se houver sintoma urinário, proteinúria, hematúria, ou suspeita de doença renal crônica. Peça cultura se houver piúria sintomática, febre sem foco, gestante, ou imunossuprimido. Peça dosagem de albumina/creatinina para monitorar nefropatia diabética ou hipertensiva. E sempre entregue a amostra em frasco adequado, em até duas horas, ou gelada se for esperar mais. A interpretação depende de contexto, de histórico, de medicação, de hidratação. Não existe resultado normal absoluto. Existe resultado dentro da faixa de esperança para aquele paciente específico. Se o laudo não conversa com a clínica, questiona. O laboratório erra, o clínico erra, o sistema erra. O importante é não aceitar o primeiro resultado como verdade definitiva.