O Que São Os Tendões

O que são os tendões

Tendão é um tecido conjuntivo denso regular, composto predominantemente por fibras de colágeno tipo I organizadas em feixes paralelos, com células alongadas chamadas tenócitos intercaladas entre essas fibras. A função básica é transmitir força muscular ao osso. Sem essa estrutura, o músculo se contrairia e nada aconteceria no esqueleto. O colágeno representa cerca de 60 a 85 por cento do peso seco do tendão, o restante sendo água, proteoglicanos como decorina e biglicano, e uma matriz extracelular que responde mecanicamente ao carregamento repetido.

A origem da dor e o que a maioria faz errado

A tendinopatia não é mais considerada uma condição puramente inflamatória. O termo tendinite ainda aparece em laudos, mas na prática clínica real isso raramente se sustenta, exceto nas primeiras 48 horas após uma lesão aguda. O que você encontra na maioria dos casos crônicos é uma degeneração do colágeno, aumento da vascularização na zona de transição músculo-tendão, e alterações na organização das fibrilas que ficam visíveis na ultrassonografia ou ressonância. Isso é diferente de inflamação ativa. Eu tive um paciente com tendinopatia patelar crônica há cerca de cinco anos. Ele fazia extensão de joelho isométrica todos os dias, achando que estava seguindo o protocolo de estudo. A carga era leve e o movimento doloroso desde a primeira semana. O problema não era o exercício em si, mas a progressão: eu mantive a carga estagnada por duas semanas porque o tolerância dele era baixa, e só aí subi para exercícios excêntricos controlados com carga progressiva de 8 a 12 repetições em série de 3, três vezes por semana. A melhora começou na terceira semana, mas a carga que ele sentia no tendão permaneceu alta até a nona semana. Isso é normal. O tendão demora de três a seis meses para remodelar de forma consistente, e qualquer pessoa que prometa resultado em quatro semanas está mentindo.

A biologia por trás do funcionamento

O tenócito produz e mantém a matriz extracelular. Quando o tendão recebe carga mecânica, as fibras de colágeno se alinham na direção da tensão aplicada, e o organismo responde reforçando esse alinhamento. Esse processo é chamado de adaptação mecânica, e a janela de tempo para estimular essa adaptação é de 48 a 72 horas após o exercício. Por isso, treinar o mesmo tendão todos os dias sem descanso não é a melhor estratégia. O colágeno precisa de tempo para se reorganizar. A zona de transição entre músculo e tendão, também chamada de inserção tendínea, é uma região de gradiente onde o tecido muda gradualmente de elástico para rígido. Essa área é a que mais sofre lesões, porque a diferença de módulo de elasticidade entre os dois tecidos gera concentração de tensão. Em atletas de salto, como voleibolistas, a zona de transição do tendão patelar é o local mais comum de dor. Não é acidente, é física simples.

Diagnóstico e interpretação de exames

Ultrassonografia com Doppler é o exame de escolha inicial. Ele mostra espessamento tendíneo, perda da ecogenicidade normal, e neovascularização quando há fluxo sanguíneo aumentado. Ressonância magnética entra em cena quando há suspeita de rotura parcial ou total, ou quando o diagnóstico diferencial precisa distinguir tendinopatia de bursite. Raio X geralmente não mostra tendão, a menos que haja calcificação, que é outro quadro clínico com manejo diferente. Um detalhe importante que muitos profissionais ignoram: um tendão pode parecer alterado na imagem e não doer, ou pode doer muito e parecer normal. A correlação entre imagem e sintoma não é linear. Um estudo com corredores assintomáticos mostrou que 60 por cento apresentavam alterações ecográficas no tendão aquiliano sem queixa de dor. A clínica sempre decide o tratamento, não a imagem isoladamente.

Condutas baseadas em evidência

O pilar do tratamento é a carga progressiva. O método Isler e Alfredson, com excêntrica de calcanhar em declínio, tem evidência de nível A para tendinopatia aquiliana. Para patelar, a carga isotônica e isométrica combinadas mostram resultados superiores ao repouso absoluto. Isométrico reduz a dor imediatamente, mas não resolve o problema de longo prazo. Excêntrico e isotônico progressivo é o que modifica a arquitetura do tendão. Você precisa subir a carga de 5 a 10 por cento a cada semana, desde que a dor durante o exercício não ultrapasse 5 em uma escala de 0 a 10. Se a dor passa de 7 durante o exercício, recue a carga. Se a dor permanecer acima de 4 nos dias seguintes ao treino, também recue. O tendão responde melhor a estímulos moderados e consistentes do que a picos de carga seguidos de pausa prolongada. Isso é contra intuitivo para quem está acostumado com a lógica de "treinar até falhar", que funciona para músculo esquelético, mas para tendão frequentemente gera piora.

Não existe evidência robusta para plasma rico em plaquetas, ondas de choque focalizadas ou infiltração com corticoide como tratamento de primeira linha. Corticoide pode aliviar a dor por algumas semanas, mas aumenta o risco de rotura subsequente em até 15 por cento. Onda de choque tem evidência moderada para casos refratários após três meses de reabilitação estruturada. PRP ainda está em fase de investigação, sem consenso sobre protocolo.

Retorno ao esporte

O critério para retorno não é "não doer mais". O critério correto é capacidade de executar movimentos específicos da modalidade com carga simétrica e sem reação dolorosa nos dois dias subsequentes. Um teste prático é o single-leg heel raise: o paciente deve conseguir 25 repetições no membro afetado com a mesma velocidade e amplitude do lado sadio, e a dor deve ser zero ou próximo de zero durante e após o exercício. Se não atingir isso, continuar a progressão. Volte ao esporte gradualmente. A primeira semana com treino completo costuma gerar aumento de dor reativa que dura 48 horas. Isso não significa retrocesso. Significa que o tendão ainda está se adaptando à demanda completa. Reduza volume em 30 a 40 por cento na primeira semana, mantenha intensidade, e aumente 10 por cento semanalmente se a resposta for favorável. A maior parte das recaídas acontece porque o atleta volta ao volume anterior muito rápido, confuso pelo alívio da dor que ocorreu durante a reabilitação.

Pontos que ninguém menciona

O sono impacta diretamente na síntese de colágeno. Dormir menos de seis horas por noite reduz a produção de hormônio do crescimento e fatores de crescimento semelhantes à insulina, que são necessários para a reparação tecidual. Não é recommendation genérica, é fisiologia aplicada ao tendão. Outro ponto: a suplementação com colágeno hidrolisado 15g, 60 minutos antes do exercício, demonstrou aumentar a síntese de colágeno tendinoso em estudos controlados. O efeito é modesto, mas estatisticamente significativo, e o timing importa. Tomar colágeno sem exercitar o tendão não tem vantagem sobre placebo. A idade é um fator. A partir dos 40 anos, a densidade de colágeno diminui e a resistência à tração cai. Um tendão de 50 anos leva significativamente mais tempo para responder ao mesmo programa de carga que um de 25 anos. Não é questão de persistência, é questão de biologia. Ajustar expectativas nesses casos evita frustração e abandono do tratamento.

Quando encaminhar para cirurgia

A indicação cirúrgica é rara. Cerca de 5 a 10 por cento dos casos de tendinopatia aquiliana e patelar evoluem para cirurgia após seis a doze meses de reabilitação mal conduzida ou quando o diagnóstico estava equivocado. Lesões traumáticas com rotura completa, especialmente em atletas jovens, são outra situação. O procedimento mais comum para tendão aquiliano é a debridagem com reparo da zona degenerada, e o retorno ao esporte ocorre em média em nove a doze meses, não em seis como muitos acreditam. O que eu recomendo antes de qualquer intervenção cirúrgica é uma segunda opinião com profissional especializado em medicina esportiva ou fisioterapia musculoesquelética, e a revisão dos exames com correlação clínica. Um tendão que não responde a tratamento não significa automaticamente que precisa de cirurgia. Na maioria das vezes, significa que o programa de carga esteve inadequado.